Orthostatic hypotension is a common problem among elderly patients, associated with significant morbidity and mortality. While acute orthostatic hypotension is usually secondary to medication, fluid or blood loss, or adrenal insufficiency, chronic orthostatic hypotension is frequently due to altered blood pressure regulatory mechanisms and autonomic dysfunction. The diagnostic evaluation requires a comprehensive history including symptoms of autonomic nervous system dysfunction, careful blood pressure measurement at various times of the day and after meals or medications, and laboratory studies. Laboratory investigation and imaging studies should be based upon the initial findings with emphasis on excluding diagnoses of neurodegenerative diseases, amyloidosis, diabetes, anemia, and vitamin deficiency as the cause. Whereas asymptomatic patients usually need no treatment, those with symptoms often benefit from a stepped approach with initial nonpharmacological interventions, including avoidance of potentially hypotensive medications and use of physical counter maneuvers. If these measures prove inadequate and the patient remains persistently symptomatic, various pharmacotherapeutic agents can be added, including fludrocortisone, midodrine, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. The goals of treatment are to improve symptoms and to make the patient as ambulatory as possible rather then trying to achieve arbitrary blood pressure goals. With proper evaluation and management, the occurrence of adverse events, including falls, fracture, functional decline, and myocardial ischemia, can be significantly reduced.
In 1995, the American Academy of Neurology and the Joint Consensus Committee of the American Autonomic Society defined orthostatic hypotension as a reduction in systolic blood pressure of at least 20 mm Hg or diastolic blood pressure of at least 10 mm Hg within 3 minutes of assuming an erect posture.1 This definition does not account for a fall in blood pressure after 3 minutes or symptoms associated with smaller decreases in blood pressure upon standing. Hence, the significance of any decrease in blood pressure upon standing should be evaluated according to its association with symptoms of dizziness, presyncope, syncope, or falls.
Pharmacological Interventions
Numerous pharmacological agents are available if the patient remains symptomatic despite the above measures (Table 4). One of the most potent agents is fludrocortisone, a synthetic mineralocorticoid, which has a principal mode of action of reducing salt loss and expanding blood volume.7 The initial dose is 0.1 mg per day with increments of 0.1 mg every week until there is development of trace pedal edema or the maximum dose of 1 mg per day is reached. Common side effects include hypokalemia, supine hypertension, heart failure, and headache. Elderly patients should be monitored for fluid overload and hypokalemia. In patients taking higher doses, potassium supplements are usually required.
در سال 1995، آکادمی نورولوژی آمریکا و کمیته اجماع مشترک جامعه خودمختار آمریکایی افت فشارخون وضعیتی برا ه عنوان یک کاهش در فشار خون سیستولیک حداقل 20 میلی متر جیوه و یا فشار دیاستولیک حداقل 10 میلی متر جیوه در کمتر از 3 دقیقه با فرض وضعیت راست تعریف نمود.1 این تعریف افت در فشار خون را پس از 3 دقیقه و یا نشانه های مرتبط با کاهش در فشار خون را به حساب نمی آورد. از این رو، اهمیت هرگونه کاهش در فشار خون باید با توجه به ارتباط آن با علائم سرگیجه، presyncope، سنکوپ یا افت ها مورد ارزیابی قرار گیرد.
مداخلات فارماکولوژیک
تعداد زیادی از عوامل فارماکولوژیکی در دسترس هستند در صورتی که بیمار دارای علامت باقی ماند، به رغم اقدامات فوق (جدول 4). یکی از قوی ترین عوامل fludrocortisone، یک مینرالوکورتیکوئید مصنوعی است که دارای حالت اصلی عمل کاهش از دست دادن نمک است و حجم خون را گسترش می دهد .7 دوز اولیه 0.1 میلی گرم در روز با افزایش از 0.1 میلی گرم است. هر هفته، تا زمانی که توسعه ورم پدال ردیابی وجود داشته باشد و یا حداکثر دوز 1 میلی گرم در روز به دست آید. اثرات جانبی مشترک شامل هیپوکالمی، خوابیده به پشت فشار خون بالا، قلب شکست، و سردرد می شوند. بیماران مسن باید باید برای بارگذاری مایع بیش از حد و هیپوکالمی بررسی شوند. در بیماران مصرف کننده دوزهای بالاتر، مکمل پتاسیم معمولا مورد نیاز است.
